fbpx

Formularze do wypełnienia przed pierwszą sesją

Przed pierwszą sesją w Otwartej Przestrzeni prosimy o wypełnienie formularza zgłoszeniowego. Potrzebujemy Twoich podstawowych danych, akceptacji regulaminu i zgody na przetwarzanie danych osobowych. W ankiecie zawartej w formularzu pytamy Cię o to jak do nas trafiłaś_eś.

Przed pierwszą konsultacją psychiatryczną u danego lekarza prosimy o wypełnienie kilku dodatkowych dokumentów, jak upoważnienie do dokumentacji czy zgoda RODO.

Poniżej znajdziesz informację o tym jak je wypełnić i podpisać, a jeszcze niżej dokumenty do pobrania.

Jak wypełnić i podpisać dokumenty

Przed sesją stacjonarną wypełnisz dokumenty na miejscu.

Przed sesji online prosimy o wypełnienie, podpisanie i odesłanie dokumentów do godziny 15:00 dnia poprzedzającego termin sesji. W przypadku ich nieodesłania na czas sesja zostanie odwołana.

Poniżej przeczytasz jak to zrobić:

Sposób 1: Wypełnij odręcznie (potrzebna drukarka i skaner)

  1. Wydrukuj formularz.
  2. Wypełnij wszystkie pola.
  3. Zeskanuj formularz do pdf (sprawdź czy skan jest wyraźny).
  4. Wyślij skan na info@otwartaprzestrzen.pl.
  5. Nie wyrzucaj kartki, bo być może będziemy prosić Cię o poprawienie jakiegoś fragmentu lub dopisanie czegoś.

Sposób 2: Wypełnij na komputerze (potrzebny profil zaufany)

  1. Wypełnij wszystkie pola formularza za pomocą programu umożliwiającego pisane na pliku pdf (np. bezpłatnego Acrobat Reader). Pola typu “checkbox" zaznacz za pomocą litery “X".
  2. Zapisz plik formularza wraz z naniesionymi dopiskami.
  3. Kliknij tutaj, aby wejść na rządową stronę obsługującą podpisy elektroniczne za pomocą profilu zaufanego.
  4. Załaduj wypełniony formularz za pomocą przycisku “wybierz dokument z dysku" i kliknij “podpisz".
  5. Zaloguj się na swój profil zaufany.
  6. W prawym górnym rogu kliknij “podpisz profilem zaufanym" i wykonaj kolejne kroki.
  7. Po procedurze podpisywania trafisz na stronę z nagłówkiem “Twój dokument został poprawnie podpisany", zjedź niżej i kliknij “pobierz".
  8. Wyślij pobrany pdf na info@otwartaprzestrzen.pl.
  9. Recepcja weryfikując Twój podpis zobaczy tylko imię i nazwisko osoby podpisującej, datę podpisu i informację o ważności podpisu (podczas weryfikacji nie są widoczne PESEL, adres mieszkania czy inne dane osobowe).

Sposób 3: Odręczne przepisanie (tzw. “opcja ostateczna" ;))

  1. Weź kartkę.
  2. Napisz na niej odręcznie, wyraźnie wszystkie wymagane treści (w tym przepisz treści wymaganych zgód, oświadczeń i upoważnień).
  3. Napisz datę i podpisz się czytelnie.
  4. Zrób wyraźne zdjęcie.
  5. Wyślij je na info@otwartaprzestrzen.pl.
  6. Nie wyrzucaj kartki, bo być może będziemy prosić Cię o poprawienie jakiegoś fragmentu lub dopisanie czegoś.Potrzebujemy Twojego oryginalnego podpisu, dlatego przesłanie nam wymaganych w formularzu danych w treści maila nie jest wystarczające.

W przypadku trudności technicznych prosimy o kontakt. Chętnie pomożemy 🙂

Formularz przed pierwszą sesją

Poniższy formularz należy wypełnić przed pierwszą sesją w Otwartej Przestrzeni, niezależnie od tego z jakiej usługi korzystasz.

Z poniższej tabelki możesz pobrać odpowiedni formularz, a także podejrzeć jak go prawidłowo wypełnić.

Legenda kolorystyczna do wzorów wypełniania:

  • czerwony – pole obowiązkowe do uzupełnienia/zaznaczenia, a w przypadku uzupełniania ręcznego – do wpisania na kartkę;
  • żółty – pole obowiązkowe do uzupełnienia/zaznaczenia, a w przypadku uzupełniania ręcznego – do przepisania na kartkę “słowo w słowo" jak na formularzu;
  • zielony – pola nieobowiązkowe.
FORMULARZ WZÓR WYPEŁNIANIA
Formularz dla osób pełnoletnich pobierz podejrzyj wzór
Formularz dla osób niepełnoletnich pobierz podejrzyj wzór str. 1
podejrzyj wzór str. 2

Dokumenty przed pierwszą konsultacją u lekarza psychiatry

Poza powyższym formularzem, przed pierwszą konsultacją u psychiatry, należy również wypełnić inne dokumenty.

Jeśli już korzystasz z naszych innych usług i wypełniałaś_eś już formularz z poprzedniej sekcji to wystarczy, że wypełnisz poniższe dokumenty.

Dokumenty do wypełnienia dla osób pełnoletnich:

  • upoważnienie do dokumentacji – należy wypełnić nawet jeśli nikogo nie upoważniasz;
  • zgoda RODO.

Dokumenty do wypełnienia dla osób niepełnoletnich:

  • upoważnienie do dokumentacji – rodzice/opiekunki_nowie prawne_i muszą upoważnić same_i siebie;
  • zgoda RODO;
  • zgoda na samodzielne wizyty – w przypadku małych dzieci dokumentu nie trzeba wypełniać; w przypadku starszych dzieci sugerujemy wypełnienie zgody, aby dziecko mogło porozmawiać z lekarzem również sam na sam; w przypadku młodzieży od 16 roku życia wypełnienie zgody i podpisanie jej zarówno przez pacjentkę_ta jak i rodzica/opiekunkę_na prawną_ego jest obowiązkowe.

W poniższych tabelkach możesz pobrać odpowiednie dokumenty, a także podejrzeć jak je prawidłowo wypełnić.

Legenda kolorystyczna do wzorów wypełniania:

  • czerwony – pole obowiązkowe do uzupełnienia/zaznaczenia, a w przypadku uzupełniania ręcznego – do wpisania na kartkę;
  • żółty – pole obowiązkowe do uzupełnienia/zaznaczenia, a w przypadku uzupełniania ręcznego – do przepisania na kartkę “słowo w słowo" jak na formularzu;
  • zielony – pola nieobowiązkowe.
Dokumenty przed konsultacją u dr Patryka Walichniewicza:
FORMULARZ WZÓR WYPEŁNIANIA
Upoważnienie do dokumentacji pobierz podejrzyj wzór
Zgoda RODO pobierz wystarczy podpisać
Zgoda na samodzielne wizyty pobierz podejrzyj wzór
Dokumenty przed konsultacją u dr Łukasza Szostakiewicza:
FORMULARZ WZÓR WYPEŁNIANIA
Upoważnienie do dokumentacji pobierz podejrzyj wzór
Zgoda RODO pobierz wystarczy podpisać
Zgoda na samodzielne wizyty pobierz podejrzyj wzór